01
推崇趴睡与悲剧
几年前，微博上一位德高望重的老医生，在面对家长“是否可以让出生5个月的孩子趴着睡”的提问时，回答：“完全可以趴着睡，趴着睡觉还有利于增加肺活量”。
昨天，有一个新闻让人揪心。
其实这不是孤例，在美国，婴儿猝死综合征（suddeninfantdeathsyndrome，SIDS）每年大概影响名婴儿。在中文网络，也能找到不少案例。
仔细阅读上面的新闻，我们发现，因为趴睡而死亡的，大都是六个月以内的婴儿。
02
历史争议
关于婴儿睡姿，曾经中美差异很大。历史上，在亚洲和中欧地区，仰睡很流行，而美国人，偏爱趴睡。直到年，美国医生Abramson在分析了例婴儿猝死综合征后（SIDS），指出SIDS与俯卧相关。Abramson提出了一项建议，婴儿在无人监护的情况下睡觉时，应避免俯卧，并且不应将软垫等放在婴儿床上[1]。此后，几个英国科学家也相继发表相关研究，支持此论点。
婴儿安全睡眠的要点。图片来自：hmhb-hawaii.org
然而，持反对意见的大有人在。年，Reisetbauer和Czermak[2]建议使用俯卧位睡觉，因为俯卧位对婴儿的运动发育有积极影响，还能避免颅骨畸形以及据称较低的误吸风险。还有人说，婴儿在俯卧位睡得比仰卧位睡得深。
“扁头怪”和“圆头宝”
由于采用了俯卧位的建议，中欧婴儿猝死病例明显迅速增加。年，在东德的托儿所记录了7例俯卧位婴儿死亡病例。这促使卫生部在年颁布了一项准则，当婴儿在托儿所睡觉时，禁止使用俯卧位[3]。，西德警方指出，在婴儿中以俯卧姿势睡觉的死亡人数有所增加[4]。随后，在荷兰、澳大利亚、英国、美国、新西兰等地进行了类似的研究。年，荷兰组织了第一次针对俯卧位的干预运动，口号是“Backtosleep（回到睡眠中）”[5]。之后，澳大利亚、德国和美国都开展了类似运动。由于公众意识到了婴儿俯卧的危险，德国婴儿俯卧率从年的40%左右下降到年的不到4%，与此同时，婴儿猝死综合征发病率也从约1.5下降到0.6[6]。类似的，美国新生婴儿的仰睡比例从年的13%飙升至年的72%，而婴儿猝死率从年的每十万新生婴儿例骤减至年的每十万新生婴儿56例，十年间降低了53%。
03
可能病因
A
气道阻塞
早期有人假设俯卧位与窒息风险有关，可能是因为俯卧位导致外部呼吸通道关闭。尸检结果支持这个假设：Abramson[1]指出，在他所调查的组中，几乎70%的婴儿在死亡时都处于面部朝下的姿势。很容易想象，在这种情况下，气道可能会关闭至少一部分，特别是在婴儿还不能自己把头转向一侧的情况下[7]。Guntherot和Spiers[8]还讨论了当脸朝下时可能会关闭嘴巴和鼻子的问题。Emery在年[9]已经提出：舌头、咽部肌肉和悬雍垂（小舌）的张力降低也可能导致气道关闭，从而导致阻塞性呼吸暂停。SIDS患者死后气道阻力测定发现在面部朝下的姿势时，无法探测到充分的气流。相比之下，在“正常”俯卧位（宝姐姐注：脸偏向一侧）和仰卧位时，气流条件没有显著差异[10]。阻塞的程度也受睡眠环境（软硬床垫、干燥或潮湿的表面）的影响。当床垫被大量出汗或呕吐弄湿时，气道阻塞尤其严重。
B
膈肌抬高引起的窒息
Bayes[11-12]等人提出了一个假设，即饱腹可能导致膈肌升高，进而导致呼吸功能不全，随后可能引发婴儿猝死。这一假设后来也得到了Roll等人的支持[13]：这些研究者调查了例婴儿猝死病例，发现66%的病人的胃容量超过20毫升，他们认为50%以上的婴儿猝死病人最后一次进食时间必须在死亡前3小时以内。如果横膈肌升高，俯卧位可能是另一个对呼吸系统产生了负面影响的因素。
C
位置性脑缺氧
年，Saternus[14]提出假说：由于俯卧的位置因素，特别是由于头部的旋转和/或后屈，引起椎动脉变窄，可能导致慢性间歇性脑缺氧，在某些情况下可能导致死亡。随后，他测量了死者的颈大动脉血流，结果支持他的假设[15]。但也有研究者通过核磁共振波谱等手段进行研究，不能得出俯卧位引起的慢性脑缺氧的结论[16-20]。山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村。年，Saternus的假设有了新的依据。Deeg等人在大量新生儿中进行脑血流灌注的超声检查后，得出的结论：健康婴儿的基底动脉血流不受身体姿势或头部旋转的影响，但是1.8％的婴儿，血流减少了50％以上，脑干的这种减少的血液灌注可能会引起SIDS[21]。
D
CO2再呼吸
年代，Fleming等人认为：再呼吸二氧化碳或脑部高温可能是死亡的原因[22]。有研究者认为，软枕不适用于婴儿，因为它们使婴儿的头部下方形成凹陷，呼出的二氧化碳会积累。如果将这种富含CO2的气体重新吸入，它会使动脉血中的二氧化碳浓度升高。但是，这一假说也颇有争议。健康的婴儿应该能够对血液中的二氧化碳浓度升高做出反应：增加呼吸活动，远离危险区域或醒来[23，24]。然而，Franco等人年的研究表明，苏醒反应会受到睡眠姿势影响[25]：俯卧的婴儿，显示更长的睡眠阶段和更少的苏醒发生率。
E
过热
据报道，婴儿猝死病例死亡前体温升高、出汗显著增加[26-28]。除了其他导致体温过高的原因外，还应考虑俯卧姿势，尤其是面部朝下的姿势。众所周知，婴儿中40％的温度调节是通过面部皮肤进行的[28]。俯卧，会对热量散发产生持续的不良影响。体温过高与新陈代谢率增加有关，并且因此导致氧需求增加。在与婴儿猝死有关的文献中，有许多关于慢性缺氧的记载。
04
该怎么睡
无论个案中，是哪种致病机制导致婴儿猝死，已经确定的是，俯卧位是婴儿猝死的主要危险因素，甚至可能是最重要的危险因素。香港卫生署认为：“谨记让婴儿仰睡，因仰睡较俯睡安全六倍，亦较侧睡安全两倍”[29]。台湾儿科医学会说：“一岁以下婴儿每次睡眠都应该仰睡，侧睡并不安全”[30]。美国儿科学会也建议所有婴儿都采用仰卧的姿势睡觉，这对半岁以内的婴儿尤其重要，因为这一阶段婴儿猝死发生率最高。但是，在特殊情况下（英文版是：Insomeveryrarecircumstances，“在某些非常罕见的情况下”），某些婴儿还是应采用俯卧姿势，例如刚做过背部手术的婴儿。”部分图片和资料来自网络以及JanSperhake等人的文章，如有侵权，请告知。
参考文献：
AbramsonH()Accidentalmechanicalsuffocationininfants.JPediatr25(5):–.
