如果首次就诊就到了乙肝后肝硬化阶段，出现了较多并发症，积极抗病*治疗，甚至实现了乙肝病*DNA低于高敏试剂的检测下限，肝病还会进展吗？今日继续分享一位网友的咨询和来信。
网友3年前因为腹胀检查发现就乙肝肝硬化了，快治疗了3年了，按时吃药复查，替诺福韦和卡维地洛片每天按时吃了，体重一直斤左右。每次复查后使用辅助药品比如熊去氧胆酸，促肝细胞生长素等等，每样吃一个月。还打了半年胸腺法新针。前几天检查有结节了，有什么好的建议吗？
这位网友首次就诊时已经进展到肝硬化，说明之前已经发生了较长时间的肝炎活动，未能重视肝病的进展，因医院就诊，已经出现了肝硬化的较多并发症。通过检查单发现，这位网友存在门静脉高压导致的脾功能亢进、食管静脉曲张、门脉高压性胃病、肝内多发低回声结节等，最近的复查提示肝功能异常、凝血功能异常，肝脏B超测量的门静脉内径到了16.5mm，伴侧枝循环开放，诊断乙肝后肝硬化失代偿期明确。
尽管患者已经使用替诺福韦积极抗病*治疗，但是治疗效果欠佳，没能有效控制肝硬化并发症的发生、发展，出现了肝硬化的低回声结节伴有甲胎蛋白升高、肝功能异常。治疗效果不理想。那应该如何优化治疗，进一步提高治疗效果呢？
1.积极有效的病因治疗
乙肝进展到肝硬化的主要原因还是因为长期的肝炎活动，伴有肝细胞的反复坏死和修复，导肝纤维化持续进展，也增加了肝癌发发生风险。
目前乙肝后肝硬化的病因治疗，核心是抗病*治疗快速有效，半年内病*转阴，越快越好，尽快实现最大程度抑制乙肝病*复制，才能减少肝炎活动的时间和机会。这位网友复查乙肝病*DNA已经小于20IU/ml，但需要长期维持病*在检测下限内，还需要继续做好随访和检查，定期评估抗病*的应答效果。
2.尽快维护肝功能的稳定
目前肝功能异常伴甲胎蛋白升高，提示还存在肝硬化活动。肝硬化的持续活动，就不能有效保证肝硬化并发症的治疗效果。可以加强抗炎保肝的对症处理，同时需要排除有无乙肝病*因素外的肝损因素存在，避免不合理使用过多保肝药，随意用药，加重肝脏的负担。由于已经进展到了肝硬化失代偿期，存在门静脉高压性胃肠病伴侧枝循环开放，胃肠道淤血有可能引起肠道功能紊乱、甚至菌群失调引起内*素增加的风险，结合患者免疫功能降低，也要注意随访感染对肝脏损伤、打击的风险，做好积极防治。
3.积极抗纤维化和降门静脉压力治疗
乙肝后的肝硬化的抗纤维化治疗，并不是单纯选择一个抗纤维化的药物就能保证抗纤维化治疗的效果。尽管现在没有理想的抗纤维化药物，但是选择当前主流的抗纤维化药物，还是有一定的抗纤维化作用。在当前的内科治疗体系中，实现乙肝病*DNA的持续阴性，肝功能的长期稳定是抗纤维化治疗有效的前提，做好抗先纤维化治疗的综合管理，才有好的治疗效果。
内科治疗降低门静脉压力药物有血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）、非选择性β受体阻滞剂、硝酸酯类等。目前肝硬化伴门静脉压力高压的患者，常用普萘洛尔、卡维地洛等β受体阻滞剂，部分患者使用这类药物，能有效降低门静脉压力，但是容易出现血压下降、心率降低的现象，所以使用卡维地洛需要结合自己的实际情况个体化治疗。
使用卡维地洛也可以从小剂量起逐渐加量，以身体能耐受药物的不良反应为准，使用或增加卡维地洛剂量的时候，需要监测血压和心率，静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/分，血压不低于90/50mmHg，还是安全的，但是这也存在个体化差异，这需要在当地专业医师的指导下进行个体化治疗，才有安全保证，不建议患者自己随意加量或减量，并做好随访和监测。
TIPS操作过程
目前除了门静脉高压的内科治疗，也有其他治疗手段，常见的还有外科手术、介入治疗（TIPS，即经颈静脉门体静脉分流术），其中外科手术治疗门静脉高压，很多人还是不够了解，如果能掌握手术指征，也能收到好的效果。常用的手术方式有分流术和断流术。
外科的分流术就是通过分流减轻门静脉压力，换句话说就是减少来源（原来脾静脉是流到门静脉，手术中把脾静脉接到其他地方去），增加去路（把目前高压的门静脉血流引流到下腔静脉里）。
这种手术可以明显降低门静脉的压力，但是会减少肝的血液灌注量，可能会影响肝脏的营养供给，并且门静脉连到下腔静脉，肝性脑病的发生率较高。
还有一种手术方式是断流术，通过阻断门奇静脉反常血流，是目前外科手术治疗门静脉高压的手术首选。这种手术阻断了胃到食管的返流，可以降低食管静脉的压力，减少出血的风险。同时也能保证肝门静脉血流的血供，有利于肝脏的修复和肝功能的改善。
患者门静脉高压伴有食管静脉曲张，从治疗的远期获益上看，降低食管静脉破裂出血风险，保证肝脏足够的血供，维持较好的生活质量，这种手术方式也是可以考虑的方案之一。
4.积极治疗脾功能亢进
肝硬化患者出现门静脉高压导致的脾功能亢进，一般表现充血性脾大，常伴有肝功能的减退。如果内科保守治疗效果欠佳，脾切除术或脾栓塞都是很好选择。这里就不展开多讲了。
5.重视肝硬化再生结节的随访和监测
肝硬化出现再生结节，需要积极鉴别结节的性质和变化，需要重视随访和监测，必要时定期做好肝癌的筛查。
肝硬化非典型再生性结节，尽管属于良性病变，但却是肝硬化向肝癌发展的一种重要组织学改变。如果CT、磁共振或者超声造影都不能除外恶变者，还是要尽早手术切除。
总之，肝硬化失代偿出现了较多并发症后，需要积极的抗病*治疗，维护肝功能的稳定，积极防治各种并发症的发生，通过综合治疗和管理，也能达到较好的治疗效果和生活质量。